모르면 손해보는 무릎 인공관절 수술 실비보험 보장여부

무릎 인공관절 전문 병원에서 일하다 보면, 환자분들이 실비보험으로 수술비 보장이 가능할지 궁금하시는 분들이 많더라구요. 궁금하신 분들을 위해 실비보험 적용 여부부터 보장 범위까지 정리해 드릴게요.

실비보험, 인공관절 수술 보장여부

네, 대부분의 실손의료보험(실비보험)은 인공관절 수술에 대한 의료비를 보장합니다. 수술과 입원에 드는 비용은 실비보험의 보장 항목에 포함되며, 국민건강보험에서도 일정 부분 지원이 이루어집니다.

다만, 보험 가입 시기와 약관에 따라 자기부담금과 보장 범위가 달라질 수 있어요. 본인의 보험 상품이 언제 가입된 것인지 확인한 후, 정확한 약관을 살펴보는 것이 중요합니다. 보험사 콜센터나 모바일 앱으로도 쉽게 확인할 수 있습니다.

예를 들어 3세대 실비보험에 가입한 분이 무릎 인공관절 수술로 1,000만 원을 지출했다면, 자기부담금 20%를 제외한 약 800만 원까지 보장받을 수 있습니다.

수술 원인이 ‘상해’인지 ‘질병’인지도 중요합니다!

무릎 인공관절 수술은 외부 충격으로 인한 사고(상해)일 수도 있고, 퇴행성 관절염 같은 질병으로 인해 시행되기도 합니다. 보통 퇴행성 관절염으로 수술을 하게 되죠.

이때 실비보험의 보상 항목이 달라지게 됩니다.

보상 한도가 다르기 때문에, 같은 수술이라도 어떤 항목으로 분류되느냐에 따라 지급액에 차이가 생길 수 있습니다.

예를 들어 아버님이 상해 입원의료비 한도가 1,000만 원이고, 질병 입원의료비 한도가 1억이라면, 관절염(질병)으로 수술하신 경우 전액 보상도 가능하지만, 사고(상해)로 인한 수술이라면 1,000만 원까지만 지급될 수 있어요.

✅ 수술 전, 병원에서 받은 진단서의 질병코드(상해/질병 여부)를 꼭 확인하세요!

같은 무릎 인공관절 수술이라도, 질병 코드가 S(외상)로 시작하느냐 M(퇴행성관절염)으로 시작하느냐에 따라 보험금 한도나 적용 항목이 달라집니다.

요즘은 보험사 앱을 통해 서류만 첨부하면 간편하게 청구할 수 있어요. 보험회사 별로 요구하는 서류가 다르니, 보험회사에 미리 문의하세요.

실비보험 외에도 수술비 보장 특약이나 질병/상해 후유장해 특약에 가입되어 있다면, 추가적인 보상 청구가 가능합니다.

특히 2018년 4월 이전 가입한 보험의 경우, 인공관절 수술 시 후유장해율이 높게 책정되어 있어 보험료 납입 면제 등의 혜택이 적용될 수도 있어요.

1. 진단코드 확인 필수

수술 원인이 ‘상해’인지 ‘질병’인지에 따라 보상 항목이 달라지니, 진단서 상의 질병분류코드를 확인하세요.

2. 보험 약관 및 보장 한도 파악
실비보험 외에 수술비 특약, 후유장해 특약 등 다른 보험이 있다면 함께 확인해야 해요.

3. 서류는 퇴원 전에 준비
병원 퇴원 전에 보험 청구에 필요한 서류를 모두 받아두세요. 나중에 다시 병원을 찾지 않아도 됩니다.